El cribado de cancer de prostata por determinacion del PSA todavia no muestra resultados concluyentes

El cribado de cáncer de próstata por determinación del PSA todavía no muestra resultados concluyentes
Recientemente se han publicado los dos estudios más importantes realizados sobre el cribado de cáncer de próstata, uno llevado a cabo en Europa y otro en Estados Unidos. Entre ambos han reunido unos 250.000 hombres participantes.
A principios de los años 90 y en respuesta a la gran controversia respecto al cribado del cáncer y en especial del cáncer de próstata, se iniciaron paralelamente dos grandes estudios cuyo objetivo principal era determinar el efecto del cribado mediante la determinación del Antígeno Prostático Específico (APE o más conocido como PSA, sus siglas en inglés) sobre la mortalidad por cáncer de próstata. Ambos son ensayos clínicos aleatorizados que han incluido un gran número de participantes, han completado su seguimiento y comparten el mismo objetivo, pero sus resultados han sido ligeramente discordantes.
El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) (N Engl J Med. 2009; 360(13):1310-9) se ha llevado a cabo en 7 países de Europa, entre ellos España, y ha incluido en total unos 180.000 hombres entre 50 y 74 años; se inició en 1990 y el seguimiento se realizó hasta el 31 de diciembre de 2006. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para ser asignados al grupo experimental, al que se le ofreció el cribado con APE (realizándose una biopsia cuando el nivel de APE sobrepasaba el límite determinado previamente en cada país) y un control cada 4 años, o al grupo control al que no se le hizo cribado con APE. El principal resultado fue la tasa de muerte por cáncer de próstata y la media de seguimiento fue de 8,8 y 9 años respectivamente para los dos grupos.
Según los resultados ahora publicados, en este estudio el cribado de cáncer de próstata con PSA se asocia a una reducción significativa absoluta de la mortalidad por este cáncer de 0,71 por cada 1.000 hombres. En concreto, en el grupo de edad de 55 a 69 años y entre los que han cumplido con las citaciones del cribado cada 4 años, la reducción relativa de la tasa de muerte por cáncer de próstata ha sido de un 20%. Según los autores, para prevenir una muerte por este cáncer es necesario “cribar” a 1.410 hombres, pero a su vez 48 hombres serán tratados sin que probablemente fuera necesario.
También a principios de los años 90 se inició en Estados Unidos el Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) (N Engl J Med 2009; 360(13):1310-9). La parte del estudio cuyo objetivo era determinar la influencia del cribado sobre la mortalidad por cáncer de próstata, incluyó unos 76.000 hombres de 55 a 74 años de 10 centros de diferentes estados. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a dos grupos: a los del cribado se les ofreció una determinación de PSA cada 4 años y un tacto rectal cada 6 (practicándose la biopsia tras niveles elevados de PSA o tacto rectal sospechosos), y a los del grupo control no se les hizo ninguna intervención especial, aparte de los controles que seguían habitualmente. La media de seguimiento para ambos grupos fue de 11,5 años y el resultado principal fue la tasa de mortalidad por cáncer de próstata.
El análisis de los resultados se realizó a los 7 y 10 años. A los 7 años, las tasas de mortalidad por cáncer de próstata fueron muy similares en ambos grupos; a los 10 años, con un cumplimiento del seguimiento del 67% de los participantes, las diferencias continuaron siendo mínimas.
El riesgo del sobrediagnóstico
Estos dos estudios son los más extensos realizados hasta la fecha para demostrar la eficacia del cribado de cáncer de próstata mediante la determinación del PSA, pero en base a sus resultados no se puede todavía recomendar la implantación de programas poblacionales. Ambos han demostrado una mayor proporción de casos diagnosticados de cáncer de próstata en el grupo en el que se realiza el cribado, pero muchos de estos casos son pacientes “sobrediagnosticados” que probablemente hubieran seguido asintomáticos y el cáncer se confirmaría al cabo de unos años o quizás nunca se hubiera llegado a diagnosticar. Este adelantamiento en el diagnóstico no influye apenas en las tasas de mortalidad porque como demuestra el estudio americano apenas hay diferencias en el estadio en el que se diagnostican los casos de cáncer en ambos grupos. El ensayo europeo confirma una reducción en las tasas de muerte por este cáncer de un 20%, algo menor de la esperada. Pero por otra parte estas cifras son tan bajas que no permiten hacer análisis específicos por grupos de edad o por centros para evaluar posibles diferencias.
Se publicarán muchos más datos sobre estos estudios pues quedan muchos factores por analizar. Los expertos, por tanto, tendrán que esperar pues por el momento las diferencias entre beneficios y riesgos del cribado de cáncer de próstata mediante la determinación del PSA no han quedado del todo establecidas.